РКД ефективності гештальт-терапії у роботі з ветеранами

Pilot RCT - це повноцінне рандомізоване дослідження з усіма методологічними стандартами, яке проводиться на меншій вибірці. Його мета - перевірити здійсненність дизайну, отримати перші дані про ефект і визначити параметри для майбутнього масштабного дослідження. Це перше у світі RCT гештальт-терапії з ветеранами - результати мають наукову цінність незалежно від розміру вибірки.

Дослідження схвалене Вченою радою КІСПП (протокол № 8 від 13.03.2024) як дисертаційне дослідження. Етичну експертизу проводить етична комісія КІСПП. Інформовану згоду підписують і учасники, і терапевти.

Наразі дослідження не має зовнішнього фінансування. Терапевти працюють pro bono. Обладнання для HRV-вимірювань та всі організаційні витрати фінансуються з особистих коштів дослідника Пилипа Духлія.

Ні. Мануалізований протокол визначає конкретні техніки на кожній сесії (як у CPT або PE). Adherence framework - це набір принципів, які визначають межі терапевтичного втручання: що має бути присутнім у роботі, що виходить за рамки дослідження. Ви зберігаєте свободу вибору конкретних інтервенцій усередині цих меж.

Це буде обговорюватись на навчальному семінарі. Попередньо: включення елементів інших терапій у форматі гештальт-експерименту є частиною інтервенції і буде описано в adherence framework. Конкретні межі визначаються на семінарі разом з терапевтами.

Так. На навчальному семінарі буде час для обговорення та зворотного зв'язку. Рамка розробляється у консультації з практикуючими терапевтами, а не нав'язується зверху.

Усі учасники мають клінічно значущі симптоми: PCL-5 ≥ 31 (клінічний рівень ПТСР), або PHQ-9 ≥ 10 (помірна депресія і вище), або GAD-7 ≥ 10 (помірна тривожність і вище). На практиці це люди з реальними психологічними труднощами, але без гострого психозу та без активного суїцидального ризику (перевіряється при скринінгу).

Так. Критерій включення - бойовий досвід АБО служба ≥ 6 місяців. Серед ветеранів, які не були в зоні бойових дій, є достатня кількість людей з проблемами психічного здоров'я.

Якщо ви відчуваєте, що не зможете працювати з конкретним клієнтом (наприклад, через особистий зв'язок або відчуття неспроможності) - повідомте PI. Клієнт буде перерозподілений. Це не матиме негативних наслідків для вас.

Розподіл "змійкою" означає, що найтяжчий клієнт потрапляє до першого терапевта, другий за тяжкістю - до другого, і так далі. Потім у зворотному порядку. Це гарантує, що навантаження за тяжкістю розподілене рівномірно між усіма терапевтами.

PI доступний для консультацій щодо будь-яких складних ситуацій. Крім того, у вас буде обов'язкова супервізія і список рекомендованих психіатрів для направлення.

24 сесії - це 12 тижнів по 2 сесії. Перші 12 сесій (~6 тижнів) відповідають тривалості стандартного курсу когнітивно-процесуальної терапії (CPT), що дозволяє порівняти ефект на проміжній точці. 24 сесії - достатня тривалість для оцінки ефекту гештальт-терапії з клінічною популяцією.

Мета-аналізи показують, що частота ≥2 рази на тиждень знижує dropout (21% vs 34% при рідших сесіях) і не поступається в ефективності стандартним протоколам. Крім того, це скорочує загальний термін дослідження вдвічі і, що важливо, скорочує час очікування контрольної групи (12 тижнів замість 24) - що суттєво знижує ризик dropout у групі очікування.

Застереження: ці дані стосуються мануалізованих протоколів (PE, CPT), а не гештальт-терапії - це визнане обмеження.

Тривалість сесії фіксована для стандартизації. Якщо клієнт перебуває в кризі - ви завершуєте сесію у безпечному форматі, стабілізуєте стан і за потреби зв'язуєтесь з PI. Окремий час на кризову інтервенцію не обмежується - це ваше клінічне рішення, і такий час не рахується як частина стандартної сесії.

Учасники розподілені по всій Україні; офлайн-формат зробив би участь неможливою для більшості ветеранів. Обмеження онлайн-формату щодо тілесних інтервенцій - визнане обмеження дослідження, яке зазначається в дисертації. На семінарі буде обговорення адаптації тілесних технік до Zoom-формату.

Дослідження наразі не має зовнішнього фінансування. Pro bono участь - це поширена практика в пілотних дослідженнях. Ваш внесок визнається у публікаціях та матеріалах дослідження.

Участь у першому у світі RCT гештальт-терапії з ветеранами. Конкретно: згадка в подяках у дисертації та публікаціях (за вашою згодою), досвід участі в дослідженні (важливо для CV), навчальний семінар по роботі з травмою, доступ до супервізійної групи під проєкт (якщо буде організована), участь у створенні доказової бази для гештальт-підходу.

До 4 клієнтів x 2 сесії/тиждень = до 8 сесій/тиждень протягом ~12 тижнів. Плюс час на заповнення форм після сесій (~2-3 хв/сесія) та супервізію.

Конкретна частота буде визначена в SOP. Орієнтовно - не рідше разу на 2 тижні для клієнтів дослідження.

Наразі бюджет дослідження не покриває ці витрати. Дослідження буде спонукати супервізорів зі списку до відкриття групових супервізій під проєкт, що може бути дешевше за індивідуальну супервізію.

Так, за умови що ваш супервізор не є одночасно терапевтом або скрінером-асесором дослідження. Бажано, щоб супервізор мав досвід роботи з травмою.

Детальний протокол для онлайн-формату буде розроблений і представлений на навчальному семінарі. Загалом: зберігати контакт, не переривати сесію різко, оцінити рівень ризику, повідомити PI.

Це питання буде вирішене в рамках SOP та informed consent учасника. В інформованій згоді учасника буде передбачено надання контакту довіреної особи для кризових ситуацій.

Ви несете стандартну професійну відповідальність як терапевт. Дослідження забезпечує протокол направлення, список психіатрів і підтримку PI для кризових ситуацій. Ваша відповідальність - дотримуватися протоколу і повідомляти PI про значущі події.

Координатор підтримує контакт з учасником. Учаснику надаються ресурси кризової допомоги. Вимірювання (анкети, HRV) продовжуються. Якщо учасник звернеться до психіатра - терапія відновлюється.

Обстріли, евакуація та інші надзвичайні ситуації, пов'язані з війною - це поважні причини, які не рахуються як пропуски "без причини". Критерій стосується тільки пропусків без поважних причин і без попередження. Хвороба, технічні проблеми та попередження ≥24 год наперед з перенесенням також не рахуються.

Конкретний ліміт загальної тривалості курсу буде визначено в SOP. Мета - 24 проведених сесії незалежно від часу.

Підготовка до завершення починається приблизно з 20-ї сесії. На останній сесії - підсумок пройденого, обговорення ресурсів для подальшої підтримки. Не обіцяйте продовження терапії в рамках дослідження. Після останньої сесії заповніть фінальну форму фіксації.

Повідомте PI якомога раніше. Негативних наслідків для вас не буде. За можливості проведіть завершальну сесію з кожним клієнтом. Якщо це неможливо - координатор організує перехід до іншого терапевта.

В анонімізованому вигляді: характеристики вибірки терапевтів (стаж, досвід, кількість - на рівні групи, не індивідуально) та adherence ratings (середні показники). Ваше ім'я не з'являється у публікаціях без вашої згоди.

Adherence rating - це коротка самооцінка після кожної сесії: 7 компонентів підходу (К1-К7) на шкалі 0-3 (відсутній / периферійний / присутній / центральний), плюс кілька категоріальних полів (інші підходи з вказівкою функції, CB-awareness, теми сесії, значущі події).

Філософські принципи (П1-П3) та процесуальні аспекти (ПА1-ПА4) не оцінюються вами посесійно - П1-П3 оцінює незалежний рейтер, а ПА1-ПА4 обговорюються на супервізії. Це інструмент для аналізу fidelity (чи однаково працюють терапевти), а не оцінка якості вашої роботи. Він не використовується для порівняння терапевтів між собою.

Так, усі терапевтичні сесії записуються (тільки аудіо, без відео). Клієнт дає окрему згоду на запис у informed consent і може відкликати її в будь-який момент. Якщо клієнт не дав згоди або відкликав - сесія проводиться без запису, терапія продовжується. Записи зберігаються в кодованому вигляді (без імен) на захищеному сховищі проєкту.

Крім вашого self-report, невелика частина записів (3 сесії від кожного терапевта - рання, середня та пізня фаза курсу) буде оцінена незалежним рейтером - сертифікованим гештальт-терапевтом, який не є учасником дослідження.

Рейтер оцінює компоненти підходу (К1-К7 на шкалі 0-3; К4 - лише якщо тілесний фокус явно вербалізований в аудіо), інтегральну філософську позицію (Philosophical stance, 0-3), загальну якість терапевтичної роботи (Global competence, 0-3) та наявність contraindicated behaviors (CB checklist). Рейтер не бачить ваші self-report та не знає outcomes клієнтів. Мета - забезпечити незалежне fidelity evidence для дисертації.

Це стандартна процедура для RCT, яка дозволяє підтвердити, що adherence self-report відповідає тому, що насправді відбувається на сесіях. Рейтер слухає аудіозаписи і оцінює присутність компонентів підходу за шкалою 0-3 (як і ви), а також додаткові інтегральні items. Результати порівнюються post hoc (після завершення всієї терапії) і повідомляються в дисертації на рівні групи, а не індивідуально.

Так. Ви можете зазначати участь як терапевт у дослідженні. Конкретне формулювання - за погодженням з PI.

Інтероцептивна усвідомленість - це здатність сприймати та інтерпретувати сигнали власного тіла (серцебиття, дихання, м'язове напруження, відчуття в животі). У ветеранів з ПТСР ця здатність часто порушена - тіло сприймається як джерело загрози або ігнорується. Гештальт-терапія працює з усвідомленням тілесних процесів безпосередньо, тому інтероцепція - логічний очікуваний механізм змін.

Варіабельність серцевого ритму (HRV) - це показник того, наскільки гнучко автономна нервова система адаптується до змін. Низький HRV пов'язаний з ПТСР, депресією та тривожністю. Для клієнта це безболісна процедура (~17 хв, датчик на грудях), яка проводиться дослідницькою командою, а не вами. Вам не потрібно нічого знати про HRV для вашої роботи.

Під час дослідження - ні, щоб уникнути впливу на вашу роботу. Після завершення дослідження та публікації результатів - загальні результати будуть доступні всім терапевтам. Індивідуальні результати конкретних клієнтів не передаються.

Залежить від темпу рекрутингу учасників. Набір - rolling (послідовний), тому клієнти з'являються поступово. Перший клієнт може бути через кілька днів після семінару або через кілька тижнів.

Коротка відпустка (до тижня) - допустима за попередженням клієнтів і PI. Курс подовжується відповідно. Довша відпустка - обговорюється з PI індивідуально. Бажано планувати відпустку між курсами клієнтів, а не під час.

Email: pylyp@pylyp.com.ua. Для термінових питань (кризові ситуації) - додатковий канал зв'язку буде повідомлений на семінарі. Очікуваний час відповіді: протягом робочого дня для стандартних питань, негайно - для кризових ситуацій.

Орієнтовно 2-3 хвилини після кожної сесії. Якщо забули - заповніть якомога швидше (до наступної сесії з тим самим клієнтом). Координатор нагадуватиме про незаповнені форми.

Можливо. Рекомендація може бути запитана як частина процедури відбору. Якщо це відбудеться - вам повідомлять заздалегідь.

Ні. Робота з тілесними процесами - важлива частина гештальт-підходу. Adherence framework не забороняє тілесні інтервенції, а визначає межі їх адаптації до онлайн-формату. Деталі - на семінарі.